Histerektomija pro makštį


Rounded Rectangle: (C įgūdžių grupė)     

D. R. Railaitė, I. Mockutė


Rounded Rectangle: Skyriuje aptariama gimdos pašalinimo pro makštį operacijos pranašumai, indikacijos, sąlygos, pasiruošimo ir atlikimo pagrindiniai etapai.   Operacinėje stebėkite pasirengimą gimdos pašalinimo pro makštį operacijai, operacijos etapus ir mėginkite atpažinti anatomines struktūras. Įsidėmėkite operacijos pranašumus ir ribotumus. Atkreipkite dėmesį į būtinąsias šios operacijos sąlygas, aptarkite su operuojančiu gydytoju ar dėstytoju.              

Histerektomija (gr. hysterus gimda, ectomio šalinti) yra viena dažniausių moterims atliekamų operacijų visame pasaulyje, antroji pagal dažnumą po cezario pjūvio. Gimdą galima pašalinti pro makštį, padarius pjūvį pilvo sienoje – laparotomijos būdu, laparoskopiniais instrumentais bei taikant kombinuotas metodikas. Atsižvelgiant į operacijų rezultatus ir komplikacijas, pirmenybė teikiama gimdos pašalinimo pro makštį operacijai ir siūloma rinktis šį operavimo būdą, jei tik yra galimybė.

Gimdos pašalinimo pro makštį operacijos pranašumai:

Gimdos pašalinimo pro makštį operacija atliekama gimdos kūno, kaklelio ar gleivinės ligoms gydyti, kai konservatyvus ar mažesnės invazijos operacinis gydymas neveiksmingas.
Dažniausios indikacijos:

Prieš pasirenkant gimdos šalinimo pro makštį operaciją būtina įvertinti:

Atkreipiame dėmesį, kad operuojant pro makštį nėra galimybės detaliai įvertinti kitų dubens organų, pasieninės pilvaplėvės, pilvo organų būklės, sunkiau pašalinti kiaušides. Visais atvejais, kai reikia nuodugniai patikrinti pilvaplėvę ir organus arba pašalinti gimdos priklausinius, siūloma gimdos šalinimo pro makštį operaciją atlikti su laparoskopija.

 

Pasiruošimas histerektomijos pro makštį operacijai


Prieš atliekant histerektomiją pro makštį, jai turi būti tinkamai pasiruošta (1 pav.).

 

 

1 pav. Pasiruošimas histerektomijai pro makštį

 

Chirurgų pasirengimas operacijai.

Stebėkite, kaip gydytojai, užsidėję kepurę, kaukę, užsirišę prijuostę, plaunasi rankas (2, 3 pav.). Nusiplovę ir dezinfekavę rankas (4 pav.), operacinėje apsivelka sterilų chalatą, užsimauna sterilias pirštines.

 


2 pav. Apranga operacinėje       3 pav. Rankų paruošimas operacijai


4 pav. Rankų dezinfekavimo technika

Nejautros sukėlimas. Prieš atliekant operaciją, būtina pacientei sukelti nejautrą. Geriausias nejautros būdas šiai operacijai atlikti – regioninė nejautra. Dažniausiai sukeliama spinalinė nejautra (5 pav.). Intubacinė nejautra taikoma retais atvejais.
Stebėkite, kaip:

 

5 pav. Gydytojas anesteziologas sukelia regioninę nejautrą

Stebėkite, kaip ruošiantis operacijai pro makštį moteris paguldoma ant operacinio stalo. Operuojama litotominėje padėtyje – moteris guli ant nugaros, kojos praskėstos į šalis ir sulenktos per klubo ir kelių sąnarius. Dažniausiai naudojami įvairių modifikacijų kojų laikikliai, rekomenduojamos minkštos pakinklių pagalvėlės kraujagyslių bei nervų spaudimo poveikiui mažinti. Dezinfekuojami išoriniai lyties organai, pacientė apklojama steriliais apklotais. Dezinfekuojama makštis.

 

Histerektomijos pro makštį atlikimas

Histerektomijos pro makštį etapai:
1. Gimdos kaklelio suėmimas žnyplėmis.
2. Makšties pjūvis aplink gimdos kaklelį.
3. Šlapimo pūslės atidalijimas nuo gimdos.
4. Pūslinės gimdos įdubos (exavatio vesicouterina) atvėrimas.
5. Užgimdinės įdubos (exavatio rectouterina) atvėrimas.
6. Gimdos atidalijimas nuo gimdos kraujagyslių ir raiščių.
7. Gimdos atidalijimas nuo gimdos priklausinių.
8. Gimdos pašalinimas.
9. Makšties susiuvimas.

1. Gimdos kaklelio suėmimas žnyplėmis

Gimda suimama žnyplėmis siekiant ją fiksuoti ir turėti galimybę manipuliuoti (6 pav.). Prieš atliekant pjūvį, galima audinius suvilgyti steriliu skysčiu, į kurį rekomenduojama įdėti adrenalino. Taip sumažinamas kraujavimas iš smulkiųjų kraujagyslių, lengviau atidalyti audinius.

6 pav. Gimdos kaklelio suėmimas žnyplėmis

2. Makšties pjūvis aplink gimdos kaklelį

Aplink gimdos kaklelį ties makšties skliauto riba apskritimu perpjaunama makšties gleivinė (7 pav.).

7 pav. Makšties pjūvis aplink gimdos kaklelį

3. Šlapimo pūslės atidalijimas nuo gimdos kaklelio ir pilvo ertmės atvėrimas

Skalpeliu, žirklėmis ir/ar pirštu šlapimo pūslė atidalijama nuo gimdos kaklelio. Atidalijus pūslę, čiuopiama pūslinė gimdos įduba, išklota pilvaplėvės kloste (pilca vesicouterina) (8 pav.). Perkirpus pilvaplėvę daubos vietoje atveriama pilvo ertmė (9 pav.).

8 pav. Pūslinė gimdos įduba, išklota pilvaplėve

 


9 pav. Šlapimo pūslės atskyrimas nuo gimdos kaklelio

 

4. Pūslinės gimdos įdubos atvėrimas

Pūslinė gimdos įduba (dauba tarp gimdos ir tiesiosios žarnos) yra žemiausia dubens vieta. Čia makšties skliauto gleivinę dengia tik pilvaplėvė, todėl, perkirpus jos klostę (plica rectouterina), atveriama dauba, o per ją – pilvo ertmė, esanti už gimdos (10 pav.).


10 pav. Pūslinės gimdos įdubos atvėrimas perpjaunat ją skalpeliu

5. Gimdos atidalijimas nuo gimdos kraujagyslių ir gimdos raiščių

Segant chirurginius spaustukus, gimda palaipsniui atidalijama nuo kryžmeninio gimdos raiščio (lig. sacrouterina), gimdos kraujagyslių (vasa uterina) su pagrindiniais raiščiais (lig. cardinalia), plačiojo gimdos raiščio (lig. latum) abipus (11 pav.). Audinių bigės apsiuvamos ar aprišamos ligatūromis.


11 pav. Gimdos atidalijimas nuo raiščių

6. Gimdos atidalijimas nuo gimdos priklausinių

Atidalijus gimdą nuo kraujagyslių ir raiščių, jei gimda normalaus dydžio, jos kūną jau galima išversti į makštį. Dažniausiai išverčiama per priekinį skliautą. Išvertus gimdą, gerai matomi jos kampai, kiaušintakių ir apvaliųjų bei savųjų kiaušidės raiščių tvirtinimosi vieta (12 pav.). Uždedami spaustukai, gimda atidalijama nuo priklausinių, bigės apsiuvamos. Apžiūrimos kiaušidės.

12 pav. Gimdos atidalijimas nuo gimdos priklausinių

7. Gimdos pašalinimas

Nuo minėtų audinių atidalyta gimda ištraukiama. Kartais gimda būna pernelyg didelių matmenų, todėl įprastiniu būdu jos pašalinti nepavyksta, nes makšties kanalas per siauras. Kad gimdos apimtis sumažėtų, galima perkirpti jos sienas, pašalinti miomos mazgus (jei tokių yra) arba išpjauti sienos fragmentus. Pašalinta gimda siunčiama audinių morfologinio tyrimo.

8. Makšties susiuvimas

Pašalinus gimdą, reikia susiūti operacinį pjūvį. Galimos kelios siuvimo metodikos. Tikslinga daryti specifines siūles, suartinančias kryžmeninius gimdos raiščius, ir pritvirtinti prie jų makšties sieną. Tokių siūlių tikslas – makšties bigės slinkimo profilaktika. Makšties priekinė ir užpakalinė sienos susiuvamos jas suartinant atskiromis siūlėmis.
Baigus operaciją, dezinfekuojama makštis. Šlapimo pūslė ištuštinama kateteriu. Gali būti paliekamas nuolatinis Foley kateteris, kuris šalinamas kitą parą.

 

Rounded Rectangle: Gimdos pašalinimas pro makštį – pacientei vienas palankiausių būdų pašalinti gimdą.  Visi dalyvaujantieji operacijoje turi kruopščiai pasiruošti rankas, o operacijos metu būtina laikytis aseptikos reikalavimų. Operuojant reikia tausoti audinius.            

 


Literatūra:
1. Webb MJ. Mayo clinic manual of pelvic surgery. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
    Wilkins; 2000.
2. Wheeless CR, Roenneburg ML. Atlas of pelvic surgery [žiūrėta 2012-05-18].
    Prieiga per internetą: www.atlasofpelvicsurgery.com
3. Cruikshank SH. Vaginal Hysterectomy. The Global Library of women’s medicine
   [žiūrėta 2012-05-18]. Prieiga per internetą: www.glowm.com