Kardiotokografija

Rounded Rectangle: (C įgūdžių grupė)

 V. Gintautas, G. Ramonienė, D. Simanavičiūtė


 
Rounded Rectangle: Skyriuje aptariama kardiotografijos sąvokos, rašymo metodika, taikymas nėštumo ir gimdymo metu bei kardiotokogramos įvertinimas. Stebėkite, kaip rašomos kardiotokogramos ir drauge su palatos gydytoju ar dėstytoju įvertinkite užrašą.

 

 Kardiotokografija (KTG) – tai vaisiaus širdies ritmo ir gimdos aktyvumo grafinis užrašymas elektroniniais prietaisais, kuriuo siekiama įvertinti vaisiaus būklę. Nustatyta, kad kardiotokografija nepadeda pagerinti perinatalinių rodiklių, kai nėštumas ir gimdymas nerizikingi, bet kai jie rizikingi, rašant kardiotokogramas galima tiksliau diagnozuoti vaisiaus hipoksiją ir acidozę. Daugelis moterų, kurioms buvo rašoma kardiotokograma, šį vaisiaus būklės tyrimo metodą vertina palankiai.

 

Kardiotokogramos užrašymo metodika


Kardiotokografu (1 pav.) vienu metu užrašoma vaisiaus širdies ritmo (kardiotacho) ir gimdos tonuso kitimo (tokodinamo) kreivė.


  http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/5/50/Cardiotocography_diagram.jpg/400px-Cardiotocography_diagram.jpg 
1 pav. Kardiotokografas
A – vaisiaus širdies ritmo kreivė; B – gimdos tonuso kitimų kreivė.

Tiek nėštumo, tiek gimdymo metu vaisiaus širdies ritmą galima užrašyti dopleriniu davikliu, kuris tvirtinamas prie motinos pilvo sienos vaisaus širdies projekcijoje (2 pav.). Šį daviklį patogu naudoti, tačiau jis turi trūkumų: ne visai tiksliai užrašomi vaisiaus širdies ritmo pokyčiai, be to, kartais (ypač kai vaisius žuvęs) daviklis pagauna ne vaisiaus širdies, bet motinos pilvo aortos pulsaciją. Todėl gimdymo metu, nors ir retai, kai dopleriniu davikliu vaisiaus širdies ritmą užrašyti yra sunku ar kyla įtarimų, jog ritmas užrašomas nepakankamai tiksliai, naudojamas tiesioginis elektrodas (3 pav.). Tiesioginiam elektrodui įsukti reikia, kad gimdos kaklelis būtų atsivėręs bent 2–3 cm ir būtų plyšę vaisiaus dangalai.
Gimdos tonuso pokyčiai užrašomi jautriu spaudimo davikliu, kuris pritvirtinamas ties gimdos dugnu. Kartu su sąrėmiais šis daviklis užrašo ir daugumą vaisiaus judesių.
Įprastinis kardiotokografo popieriaus judėjimo greitis – 1 cm/min.

http://utro2.ru/uploads/posts/2011-10/1317714893_cardiotocography_a_valuable_method_of_assessing_fetal.jpg\
2 pav. Doplerinio ir gimdos tonuso daviklių pritvirtinamas prie motinos pilvo sienos diržais


3 pav. Tiesioginis elektrodas, įsukamas į vaisiaus galvos odą

 

Pagrindinės kardiotokografijos sąvokos

Kardiotokograma įvertinama, apibendrinus tris pagrindines jos sudedamąsias dalis: bazinį (vyraujantį) dažnį, variabiliškumą ir trumpalaikius pokyčius (akceleracijas bei deceleracijas). Būtina suprasti pagrindines kardiotokografijos sąvokas.
Momentinis dažnis – vaisiaus širdies susitraukimų dažnis esamu momentu, kitaip tariant, tai yra kiekvieno širdies susitraukimo dažnis: aparatas išmatuoja kiekvieno širdies ciklo trukmę ir paverčia į dažnį per minutę.
Bazinis dažnis (BD) yra vyraujantis kardiotokogramoje (dažniausiai pasitaikantis) momentinis dažnis. Tai yra tam tikras vaisiaus širdies ritmo lygis, apie kurį vyksta momentiniai svyravimai. Bazinis dažnis įvertinamas tarpuose tarp trumpalaikių pokyčių. Normalus išnešioto vaisiaus bazinis dažnis yra nuo 110 iki 150 k./min. Didesnis kaip 150 k./min. BD vadinamas tachikardija, mažesnis nei 110 k./min., – bradikardija.
Variabiliškumas. Kiekvieno vaisiaus širdies ciklo trukmė nėra vienoda, o nuolatos kintanti. Šie svyravimai vadinami momentinio dažnio variabiliškumu, arba tiesiog variabiliškumu, kuris yra sudarytas iš dviejų komponentų – greitojo ir lėtojo.
Greitąjį, momentinį (angl. beat-to-beat), variabiliškumą sudaro vaisiaus širdies susitraukimų dažnio pokyčiai tarp kiekvieno gretimo širdies ciklo. Šie pokyčiai būna nedideli – nuo 1 iki 5 k./min. Dėl jų vaisiaus širdies ritmo kreivė (kardiotachograma) atrodo ne lygi, o dantyta.
Lėtąjį (angl. long term) variabiliškumą sudaro vaisiaus širdies ritmo pagreitėjimo ar sulėtėjimo bangos (osciliacijos), kurios apima nuo keliolikos iki keliasdešimt širdies ciklų. Vieną osciliaciją sudaro visa ritmo pagreitėjimo ir suretėjimo banga bazinio dažnio atžvilgiu. Normalus osciliacijų skaičius yra nuo 3 iki 6 per minutę, amplitudė – nuo 6 iki 15 k./min., ir retai kada būna didesnė.
Abu variabiliškumo komponentai yra neatskiriamai vienas su kitu susiję. Jie sudaro vientisą širdies ritmo grandinę – kardiotachogramą. Skaitine išraiška vertinama lėtojo variabiliškumo osciliacijų amplitudė: normalus variabiliškumas – 6–15 k./min., sumažėjęs – 3–5 k./min., išnykęs – 2 ir mažiau k./min., padidėjęs – daugiau kaip 25 k./min.
O dėl greitojo variabiliškumo tai konstatuojamas tik pats jo buvimo ar nebuvimo (sinusoidinis ritmas) faktas.
Normalus variabiliškumas (4 pav.) būna, kai gerai veikia širdies veiklą reguliuojanti vaisiaus nervų sistema, širdies laidžioji sistema, o miokardas nepažeistas hipoksijos. Net nustačius kitų kardiotokografinių pakitimų (tachikardiją, bradikardiją, deceleracijas), normalaus variabiliškumo vyravimas švelnina šių pakitimų patologinę reikšmę, rodo, kad hipoksiją sukeliantys veiksniai yra nenuolatiniai, o vaisius dar turi rezervų.


4 pav. Normalus variabiliškumas

Variabiliškumas sumažėja (5 pav.) vaisiaus fiziologinio miego metu, skyrus slopinamųjų vaistų.

5 pav. Sumažėjęs variabiliškumas

Išnykęs variabiliškumas (6 pav.) yra blogos prognozės ženklas, rodantis galimą vaisiaus nervinės, humoralinės ir širdies autoreguliacijos sutrikimą dėl hipoksijos ir acidozės.

6 pav. Išnykęs variabiliškumas


Kartais dėl ūminės hipoksijos ir virkštelės suspaudimo variabiliškumas gali padidėti (7 pav.).



7 pav. Padidėjęs variabiliškumas


Atskirą vaisiaus širdies ritmo tipą sudaro sinusoidinis ritmas (8 pav.). Jam būdinga tai, kad išnykęs greitasis variabiliškumas, o lėtojo variabiliškumo osciliacijos yra vienodos amplitudės (nuo 5 iki 15 k./min.) ir vienodo dažnio (2–5 k./min.), todėl panašios į sinusoidę. Sinusoidinis ritmas užrašomas labai retai vaisiaus anemijos atvejais.


viršutinis  1
8 pav. Sinusoidinis ritmas


Sinusoidinio ritmo derėtų nesupainioti su pseudosinusoidiniu, kuris yra normalus lėtojo variabiliškumo variantas. Pseudosinusoidinio ritmo atveju, osciliacijos nėra tokios monotoniškos ir, svarbiausia – nėra pranykęs momentinis variabiliškumas.
Trumpalaikiai KTG pokyčiai (akceleracijos ir deceleracijos). Kitaip nei bazinis dažnis ir variabiliškumas, kurie kurį laiką išlieka pastovūs, trumpalaikių pokyčių maksimali trukmė – 10 min. Tiek akceleracijų, tiek deceleracijų trukmė labai nevienoda – nuo keliolikos sekundžių iki keleto minučių, nevienoda ir amplitudė – nuo 10 iki 30–50 k./min.
Akceleracijos – tai trumpalaikiai vaisiaus širdies ritmo pagreitėjimai (9 pav.). Dažniausiai taip širdis reaguoja į vaisiaus judesius: fizinio aktyvumo metu širdies ritmas padažnėja (miokardinis refleksas).
Akceleracijas dar galima sukelti vaisių judinant per motinos pilvo sieną, stimuliuojant garsu ar dirginant vaisiaus pirmeigės dalies odą tyrimo pro makštį metu.
Kartais, bet retai gimdymo metu užrašomos periodinės akceleracijos. Tai vaisiaus širdies ritmo reakcija į sąrėmius.


9 pav. Akceleracijos

Deceleracijos yra trumpalaikiai vaisiaus širdies ritmo suretėjimai. Kai deceleracijos kartojasi po kiekvieno sąrėmio, jos vadinamos periodinėmis. Pagal du svarbiausius požymius – deceleracijų formą ir jų ryšį su sąrėmio pradžia ir pabaiga – deceleracijos skirstomos į tris pagrindinius tipus: variabilines, ankstyvąsias ir vėlyvąsias (10 pav.).


10 pav. Periodinių decelaracijų klasifikacija: A – ankstyvosios deceleracijos; B – vėlyvosios deceleracijos; C – variabilinės deceleracijos

Ankstyvosios deceleracijos yra vienodos formos, prasideda kartu ar beveik kartu su sąrėmiu ir beveik kartu baigiasi. Šios deceleracijos būna dėl padidėjusio vaisiaus intrakranijinio spaudimo sąrėmių metu. Jam padidėjus, dirginami n. vagus centrai, dėl to vaisiaus širdies ritmas suretėja. Kaip vien tik reflekcinės kilmės reiškinys, jos nėra vaisiaus hipoksijos požymis.
Vėlyvosios deceleracijos yra vienodos formos, jų pradžia ir giliausia vieta atsilieka nuo sąrėmio pradžios ir viršūnės, vaisiaus širdies ritmas į buvusį dažnį niekada nesugrįžta kartu su sąrėmio pabaiga, neretai labai vėluoja. Joms būdinga netaisyklingo dubenėlio forma, su lėčiau kylančia dešiniąja kraštine.
Manoma, kad vėlyvosios deceleracijos atsiranda dėl lėtinės vaisiaus hipoksijos, kurios dažniausia priežastis – lėtinis placentos funkcijos nepakankamumas. Esant šiai patologijai, sumažėjusių placentos ir vaisiaus kompensacinių galimybių nepakanka, kad būtų kompensuotas papildomas kraujotakos sutrikimas tarpgaurelinėse ertmėse sąrėmio metu, ir vaisiaus širdies ritmas suretėja. Vėlyvosios deceleracijos pavojingos, nesvarbu, kokio jos gylio. Ypač jos pavojingos, jeigu užrašomos po kiekvieno sąrėmio, o variabiliškumas yra labai sumažėjęs ar išnykęs.
Variabilinės deceleracijos yra besikeičiančios formos, jų pradžia skiriasi sąrėmio pradžios atžvilgiu. Tai dažniausiai (> 80 proc.) užrašomos deceleracijos gimdymo metu. Joms būdingas staigus (per kelias sekundes) vaisiaus širdies ritmo suretėjimas keliasdešimt k./min., o po to greitesnis ar lėtesnis sugrįžimas į buvusį dažnį. 
Variabilinių deceleracijų susidarymo mechanizmas aiškinamas hemodinamikos sutrikimais, kurių priežastis – virkštelės suspaudimas. Iš pradžių suretėjimas būna refleksinės kilmės (dirginami baroreceptoriai), bet vėliau prasideda hipoksinės kilmės širdies ritmo suretėjimas.  
Variabilinės deceleracijos skiriamos į tipines ir atipines. Tipinės variabilinės deceleracijos yra sudarytos iš pradinės akceleracijos, greito širdies ritmo suretėjimo iki žemiausio taško ir beveik tokio paties greito ritmo sugrįžimo į bazinį dažnį. Po to eina kompensacinė akceleracija. Tipinės variabilinės deceleracijos būna dėl trumpalaikio kraujotakos sutrikimo virkštelėje ir yra refleksinės kilmės.
Progresuojant gimdymui bei tipinėms variabilinėms deceleracijoms gilėjant, atsiranda atipinių elementų: išnyksta pradinė ir kompensacinė akceleracijos, ritmas lėtai grįžta į buvusį lygį, decelecijos tampa dvifazėmis, išnyksta variabiliškumas. Tokios variabilinės deceleracijos vadinamos atipinėmis. Jeigu ritmas suretėja iki 70 k./min. ir deceleracija užtrunka ilgiau kaip 60 sek., kyla abejonė, ar vaisius turi pakankamai rezervų ir gerai toleruoja gimdymą.

Kardiotokografija nėštumo metu

Nėštumo metu rašomas nestresinis testas (NST). Tyrimo esmė – nustatyti, ar, judant vaisiui, jo širdies ritmas pagreitėja (akceleracija). Vaisius, kuris reaguoja širdies ritmo padažnėjimu, vadinamas reaktyviu, jeigu nereaguoja – nereaktyviu.
Pageidautina, kad prieš tyrimą nėščioji neseniai būtų pavalgiusi ar išgėrusi stiklinę sulčių: hipoglikemija mažina vaisiaus aktyvumą. Norint išvengti apatinės tuščiosios venos suspaudimo sindromo, tiriamoji guldoma pusiau ant šono. Reikiamose vietose pritvirtinami davikliai. Pradinė rašymo trukmė – 10 min. Jeigu per pirmąsias 10 min. būna dvi ir daugiau pakankamos amplitudės ir trukmės akceleracijos, tyrimas nutraukiamas. Jeigu akceleracijų nebuvo arba buvo tik viena, tyrimas pratęsiamas dar 10 min. Tada galima vaisių pastimuliuoti: kartais tam pakanka kelis kartus jį pajudinti, suėmus abiem rankom motinos pilvo sieną gimdos projekcijoje, arba vaisius „prižadinamas“ garsu (akustinės stimuliacijos testas). Jeigu vaisiaus judesių ir akceleracijų vis tiek nėra, tyrimas pratęsiamas dar 20 min. Per 40 min. neužrašius akceleracijų, tyrimas nutraukiamas.
NST laikomas reaktyviu (11 pav.), jeigu per pirmąsias 20 min. užrašomos ne mažiau kaip dvi ³ 15 k./min. amplitudės ir ³15 sek. trukmės akceleracijos, kai bazinis dažnis normalus ir variabiliškumas pakankamas (> 5 k./min.). Nekomplikuoto nėštumo atvejais reaktyvus NST rodo normalią vaisiaus būklę ne tik tyrimo metu, bet garantuoja ją tokią būsiant dar maždaug savaitę.


 
11 pav. Reaktyvus nestresinis testas

Nereaktyvus NST yra tada, kai per 40 minučių nebūna nė vienos pakankamos amplitudės ir trukmės akceleracijos. Jeigu praėjus 1–2 valandoms nereaktyvus NST nustatomas dar kartą, tikėtina, jog vaisius paveiktas lėtinės hipoksijos (o gal nervų sistemą slopinančių vaistų). Ypač pavojinga, kai vaisius nereaktyvus, o variabiliškumas išnykęs (12 pav.).


12 pav. Nereaktyvus nestresinis testas

NST prognozinė vertė priklauso nuo konkrečios klinikinės situacijos. Nėštumui užsitęsus ilgiau kaip 41 savaitę, preeklampsijos atvejais, nepakankamai augant vaisiui, cukrinio diabeto ir kitų sunkių motinos ligų atvejais nepakanka NST atlikti kartą per savaitę net tada, kai NST neabejotinai reaktyvus. Tokios nėščiosios tiriamos du tris kartus per savaitę. Prireikus NST rašomas kasdien ir net du kartus per dieną. Jeigu NST nereaktyvus dar kartą, tiriamas biofizinis profilis, o esant indikacijų – atliekami vaisiaus kraujotakos tyrimai dopleriu.
Kaip minėta, vaisiaus kardiotokografija nesumažina perinatalinio mirtingumo ir sergamumo, kai nėštumas nekomplikuotas. Atvirkščiai, dėl neteisingo interpretavimo bei dažnai pasitaikančių klaidingai teigiamų NST duomenų sukuriama neadekvati stresinė situacija, skubama be reikalo užbaigti nėštumą. Todėl, kai nėštumas mažos rizikos, kardiotokogramos nereikia rašyti iki pat nustatyto gimdymo termino – užtenka žinoti, kad moteris gerai jaučia vaisiaus judesius.

Kardiotokografija gimdymo metu


Dėl padidėjusio spaudimo gimdos ertmėje sąrėmių metu gali sumažėti placentinė kraujotaka, be to, gali būti spaudžiama virkštelė. Todėl per gimdymą būna daug ir įvairių vaisiaus širdies ritmo pokyčių.
Gimdymo metu kardiotokografija padeda įvertinti ir gimdymo veiklą, t. y. sąrėmių dažnį, trukmę ir sąlyginai intensyvumą.

Kardiotokografijos indikacijos:

 

1 lentelė. Rizikos veiksniai, kuriems esant taikytina kardiotokografija


Antenataliniai motinos veiksniai
  • Hipertenzija/preeklampsija
  • Cukrinis diabetas
  • Kraujavimas nėštumo metu
  • Kitos motinos ligos

Antenataliniai vaisiaus veiksniai

  • Nepakankamai augantis vaisius
  • Neišnešiotumas
  • Oligohidramnionas
  • Dopleriu nustatyti virkštelės arterijos kraujotakos sutrikimai
  • Rh sensibilizacija
  • Daugiavaisis nėštumas
  • Sėdyninė pirmeiga

Motinos veiksniai gimdymo metu

  • Kraujavimas gimdymo metu
  • Intrauterinė infekcija

Gimdymo veiksniai

  • Buvusi cezario pjūvio operacija
  • Ilgas bevandenis laikotarpis
  • Sužadintas gimdymas
  • Gimdymo veiklos skatinimas
  • Nekoordinuota gimdymo veikla

Vaisiaus veiksniai gimdymo metu

  • Vaisiaus vandenys užteršti mekonijumi
  • Auskultuojant nustatyti vaisiaus širdies ritmo sutrikimai
  • Užsitęsęs nėštumas

 

Kardiotokogramos įvertinimas


Atskiri kardiotokogramos požymiai skiriami į leistinuosius, įspėjamuosius ir pavojinguosius, o pati kardiotokograma skiriama į normalią, abejotiną ir patologinę (2 ir 3 lentelė).

2 lentelė. Vaisius širdies ritmo požymių kategorijos


Požymiai

Bazinis dažnis, k./min.

Variabiliškumas, k./min.

Deceleracijos

Akceleracijos

 

Leistinieji

 

110–160

> 5

Nėra

Yra

 

Įspėjamieji

100–109
161–180

5 k./min. ir mažesnis tęsiasi nuo 40 iki 90 min.

Ankstyvosios deseleracijos
Variabilinės deceleracijos
Pavienė užsitęsusi deceleracija < 3 min. trukmės

Jeigu nėra kitų KTG pokyčių, akceleracijų nebuvimas neturi praktinės reikšmės

 

Patologiniai

 

< 100
> 180

5 k./min. ir mažesnis tęsiasi > 90 min.
Sinusoidinis ritmas > 10 min.

Atipinės variabilinės deceleracijos
Vėlyvosios deceleracijos
Pavienė užsitęsusi deceleracija > 3 min. trukmės

 

 

3 lentelė. Kardiotokogramos apibūdinimas

Kardiotokograma

Apibūdinimas

Normali

KTG, kurios visi požymiai priskirtini leistinųjų grupei

Abejotina

KTG, kurios vienas iš požymių priskirtinas įspėjamųjų grupei, o likusieji – leistinieji

Patologinė

KTG, kurios du ar daugiau požymių priskirtini įspėjamųjų grupei arba yra bent vienas požymis priskirtinas pavojingiesiems

 

Toliau pateikiami normalios (13, 14 pav.), abejotinos (15, 16, 17 pav.) ir patologinės kardiotokogramos pavyzdžiai (18, 19, 20, 21 pav.).


p14
13 pav. Normali kardiotokograma


p17
14 pav. Normali kardiotokograma


Kai nėra kitų KTG pokyčių, akceleracijų nebuvimas gimdymo metu neturi praktinės reikšmės.



15 pav. Abejotina kardiotokograma: ankstyvosios deceleracijos

pav9
16 pav. Abejotina kardiotokograma: tipinės variabilinės deceleracijos


p15
17 pav. Abejotina kardiotokograma: tachikardija


18 pav. Gimdos hiperdinamija ir atipinės variabilinės deceleracijos


Vlad_C01
19 pav. Patologinė kardiotokograma: vėlyvosios deceleracijos, išnykęs variabiliškumas

 

2
20 pav. Patologinė kardiotokograma: išnykęs variabiliškumas (tai rodo lėtinę vaisiaus hipoksiją)

viršutinis  1

21 pav. Patologinė kardiotokograma: sinusoidinis ritmas ir netipinės variabilinės deceleracijos (vaisiaus anemija)

 

Gimdymo priežiūra nustačius KTG pokyčių:

 

Rounded Rectangle: Kardiotokograma yra vienas iš gimdymo priežiūros vertinimo dokumentų. Todėl gimdymo istorijoje turi būti kardiotokografinių pokyčių aprašymas ir jų interpretacija, ypač, kai remiantis kardiotokografijos duomenimis, koreguojama gimdymo priežiūros taktika.       


Literatūra:

  1. Gintautas V. Kardiofiziologinė vaisiaus būklės diagnostika. Vilnius; 1995.
  2. Geros akušerinės praktikos gairės / sudarė R. Nadišauskienė, Babill Stray-Pedersen. Kaunas: Vitae litera; 2005.
  3. Abraitis V, Vaitkienė D, Maleckienė, L, Bagušytė L, Gintautas V, Baliutavičienė DK, ir kt. Nėštumo patologija: Kauno medicinos universiteto vadovėlio „Ginekologija ir akušerija“ 2 dalis / sudarė R. Nadišauskienė. Kaunas: Vitae Litera; 2008.
  4. Nadišauskienė R, Bagušytė L, Gintautas V, Minkauskienė M, Špokienė J, Railaitė D, ir kt. Gimdymas: Kauno medicinos universiteto vadovėlio „Ginekologija ir akušerija“ 4 dalis. Kaunas: Vitae Litera;  2010.
  5. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline [žiūrėta 2012-05-18]. Prieiga per internetą: http://www.sogc.org/guidelines/documents/gui197CPG0709.pdf
  6. CG55 Intrapartum care: NICE guideline [žiūrėta 2012-05-18]. Prieiga per internetą: http://guidance.nice.org.uk/CG55/NICEGuidance/pdf/English